Умирающий (лежачий) больной: признаки перед смертью. Наука и искусство облегчения страдания больного в последние дни жизни — Как лично Вы относитесь к своей работе

Душевная боль — это эмоциональное страдание, неприятное и мучительное по своим ощущениям для человека. Душевную боль также относят к боли душевного тела и причисляют к потере потенциала выживания. Нередко она бывает гораздо опаснее телесных болезней, поскольку вызывает нарушения в работе всех внутренних органов и провоцирует сбои во всем организме.

Как справиться с душевной болью?

Эмоциональное страдание развивается, когда переживает за жизненное событие или сильно волнуется за близкого человека. Душевная боль зачастую присуща человеку, когда его личные представления не совпадают с тем, что происходит в реальности. Это происходит потому, что значительные переживания, ведущие к , происходят из-за шаблонов, сформировавшихся в человеческом мозге, и реальность выступает не таковой, какой индивид ее ожидает. Все эти разочарования ведут к эмоциональным страданиям.

Душевная боль человеком может переживаться как явно, так и скрыто, когда человек страдает, но не признается себе в этом.

Как справиться с душевной болью? Человек справляется с душевной болью несколькими способами. В одном из случаев душевная боль перемещается из сознательного ощущения в подсознательное и индивид ошибочно считает, что он больше не страдает. На самом деле происходит то, что человек просто избегает боли, и переносит ее в подсознание.

Если индивид склонен демонстрировать свои поступки и чувства, то это означает, что он дает выход своей душевной боли. Человек в таких случаях начинает советоваться с друзьями, знакомыми, ищет спасение в устранении корня проблемы.

Например, если душевную боль вызывают отношения с родителями – тогда человек ищет все возможные способы в нахождении с ними общего языка.

Если человек выбрал способ избегания, то этот способ выражается в не признании проблемы, зачастую индивид говорит, что у него все замечательно и даже себе не признается в личных переживаниях. В этом случае душевная боль сохраняется, переходя в неявную, подсознательную форму. С этим состоянием очень сложно справиться, оно мучительно для человека, гораздо переживательнее, чем открытое признание, а также проговаривание проблемы вслух.

Как избавиться от душевной боли

От скрытой боли избавиться очень сложно, для нее свойственно затяжное (годами!) течение. При этом у человека меняется характер, отношения с окружающими. Человек с душевной болью начинает привлекать к себе негативных людей, меняя постепенно уровень знакомств, или совсем отказывается от них, навсегда исключив общение с людьми.

Зачастую эмоциональное страдание не дает индивиду творить, работать, оно терзает его, и человек часто не понимает, что с ним происходит. Отдельные ситуации способны напомнить человеку те моменты, которые вызывали много лет назад в его душе боль. Это объясняется тем, что эмоции были загнаны в подсознание много лет назад, поэтому человек плачет и переживает, не понимая до конца, что с ним происходит, например, после просмотра душевной сцены из фильма. В тех случаях, когда самостоятельно справиться с душевной болью не выходит, необходима помощь специалиста или близкого человека, готового вас выслушать.

Душевная боль после расставания

Психологические реакции на разрыв отношений с любимым имеют много общего с реакцией на физическую потерю, а именно, смерть близкого человека. Душевная боль после расставания с любимым человеком может затянуться на многие месяцы и годы. В этот период человек остро переживает. Переживания включают в себя этапы негодования, отрицания и боли.

Изначально, возникает этап отрицания, который проявляется в подсознательном отказе человека объективно отнестись к разрыву и отдать себе отчет о завершении отношений.

Душевная боль после расставания усиливается от понимания того, что любимого человека больше нет, и никогда больше не будет рядом. В тот момент, когда человек осознает и примет действительность, он перестанет страдать. Это понимание в одночасье не приходит. Длительность данного периода зависит от продолжения контактов с бывшим возлюбленным. Чтобы легче и быстрее пройти этот этап душевных страданий психологи советуют отказаться от всех контактов, а также избавиться от всех предметов, напоминающих о прошлых отношениях.

Период отрицания сменяется периодом и негодования, для которого присущи обвинения бывшего возлюбленного во всех грехах и стремление обиженного отомстить, особенно если причиной разрыва послужила измена.

Психологически это объяснимо: обвинить другого человека гораздо легче, чем самому признать часть своей вины в подобной ситуации. Этот этап отмечается возникновением эмоционального блока: происходит зацикливание на негативных переживаниях, что значительно затягивает период психологического выздоровления. На следующем этапе жизненного кризиса развиваются переживания об упущенном времени в отношениях, которые были зря. Такие переживания сопровождаются страхом одиночества, а также неопределенностью будущего, боязнью того, что не удастся построить новые отношения.

Большинство психологов склоняются к мнению, что слезы, страдания и размышления в одиночестве выступают обязательной, а также необходимой частью в преодолении этого жизненного кризиса. Ничего страшного нет в том, что вам хочется плакать. Позвольте себе страдать и плакать – это принесет облегчение и приведет к выздоровлению.

Если все же было принято решение о разрыве, то не следует восстанавливать потерянные отношения, и по этой причине отдаваться грустным воспоминаниям, звонить, а также встречаться. Это только замедлит и затруднит преодоление эмоционального страдания.

Женщинам зачастую необходимо больше времени, чем мужчинам для того, чтобы забыть о бывшем партнере, поскольку для женщин любовь к мужчине выступает самой важной частью жизни. Для мужчины же приоритетом в жизни зачастую является работа, а также карьера. Кроме этого, мужчинам обычно легче найти себе новую партнершу.

Психологи советуют, оставшись в одиночестве, заняться . Если все же в течение двух лет душевная боль после расставания беспокоит, то необходимо проконсультироваться с психологом или психотерапевтом, которые помогут в решении этой проблемы.

Сильная душевная боль

Эдвин Шнейдман американский психолог дал следующее уникальное определение душевной боли. Она не похожа на боль физическую или телесную. Душевная боль проявляется в переживаниях, которые зачастую вызывает сам горюющий.

Душевная боль, наполненная страданиями, выступает выражением утраты смысла жизни. Она отмечается мучениями, тоской, смятением. Данное состояние порождают одиночество, горе, чувство вины, унижения, стыда, перед неизбежностью – старением, смертью, физической болезнью.

Избавиться от сильной душевной боли помогает устранение причины страданий. Если причиной эмоционального страдания выступает негативное поведение человека относительно вас, то в этом случае необходимо устранить эти причины, а не гасить свои эмоции относительно этого человека. Например, если у вас возникли неприятности с начальником, которые спровоцировали душевную боль, то следует работать над отношениями с ним, а не над своими эмоциями и как вы к этому относитесь. Следует найти общий язык или уволиться.

Если эмоциональное страдание вызвано неисправимой ситуацией (болезнь или смерть), то следует работать над восприятием действительности и своими эмоциями.

Душевная боль длится от полугода до года при потере любимого человека. Только спустя этот промежуток времени психологи советуют строить новые отношения, для того чтобы не повторять прежних ошибок.

Как унять душевную боль? Необходимо признаться себе, что неприятная ситуация уже произошла. Это способно облегчить ваше состояние.

Второе, переживите период боли и придите в себя. Далее строим новое будущее, но уже без этих обстоятельств или этого человека. Например, без любимой работы или любимого человека. Мысленно выстраивайте все в деталях, как вы будете жить дальше. Зачастую реальный мир становится у человека таким, каким он его сам видит у себя в воображении.

Нередко сильная душевная боль прячется под другими масками и ее путают с гневом, разочарованием, обидой.

Как пережить сильную душевную боль? Найдите людей, которым гораздо хуже, чем вам. Проявите к ним заботу. Таким образом, вы переключитесь со своей проблемы.

Освойте систему правильного дыхания: с длинным вдохом и коротким выдохом. Правильное дыхание может помочь клеткам вашего организма быстро восстановиться, укрепить нервную систему.

Каждый день говорите что-то приятное людям, позитивные эмоции также передадутся и вам.

Соблюдайте режим дня, высыпайтесь, это поможет восстановить нервные клетки.

Отвлекайтесь от переживаний танцами, пробежками, ходьбой, отжиманиями, физическими упражнениями. Запишитесь на массаж.

Избегайте возвращения сильных душевных страданий. Ученые склоняются к мнению, что в состоянии депрессии человек пребывает четверть часа, а остальное время он сам создает себе душевные страдания, продлевая и усугубляя их. Поэтому большое значение имеет умение не возвращать душевную боль снова, которой способствуют ситуации из прошлого, спровоцировавшие переживания.

Здравствуйте, Александра. Себя винить за то, что произошло не надо. Воспринимайте это как опыт. Зачастую молодые девочки-подружки тренируются друг с дружкой в мастерстве поцелуев (для будущих отношений с противоположным полом).

Здравствуйте Александра, если вас поцеловала девушка, это еще не значит, что автоматически, вы превратились в такую же как она. То, что с вами случилось называется соблазн. В этой или же иной сфере он людям присущ, как печальный результат грехопадения человека. Сходить в храм нужно, не стесняйтесь того, чтобы сходить на исповедь. Оглядитесь в храме найдите священника, который бы подошел вам, хотя бы да же по виду определите. Говорите не бойтесь то, в чем вас упрекает ваша совесть. Результат будет, поверьте. После этого живите дальше, и не оглядывайтесь назад, вам до этого не должно быть никакого дела. Встречайтесь с парнем, заводите семью, детишек). Счастья вам.

Мне 22 года. Учусь в Екатеринбурге, сама иногородняя. Ближе к началу нового учебного года вышло так, что мне не дали места в общежитии. Жить негде, учиться надо. Выручил меня друг, который предложил пожить в его однокомнатной квартире. Согласилась, так как другого выхода у меня не было. Первые пару недель всё шло прекрасно, но потом я поняла, что мой сосед мне нравится (хотя я это и раньше знала), а позднее это перетекло в тяжелую форму влюбленности. Чувства односторонние разрывают меня изнутри. Другу о своих чувствах я рассказала, но от этого ничего не изменилось, кроме возникновения напряжения между нами. Я оказалась в ловушке. Я не могу съехать и стараться быть подальше от него, потому что в таком случае просто окажусь на улице, и в то же время не могу побороть чувства, находясь рядом. Что делать с этим, просто не представляю. Может, вы мне поможете, пожалуйста?

• Здравствуйте, linaria. Рекомендуем со своими чувствами внутри себя не бороться, если сопротивляться им, то будет становиться только хуже на душе. Старайтесь переключиться на других парней, даже если и не хочется. При парне тему чувств больше не затрагивайте и он со временем решит, что Вы успокоились. Между Вами возникло напряжение потому, что парень не может Вам ответить взаимностью. Продолжайте жить в его квартире и сосредоточьтесь на учебе (скоро сессия).

Здравствуйте. У меня такая ситуация. С мужчиной были отношения 12 лет. Любила сильно, но он оказался трусом и не хочет этого признавать. Когда наши отношения стали расшатываться, он стал требовать назад все подарки, забрал всё вплоть до нижнего белья. Хотя у него было не меньше подарков и равноценные. Стали сыпаться оскорбления. Прошло время, а у меня такая пустота внутри, что чем бы я её не заполняла, все равно возвращаюсь к исходной точки. Ни путешествия, ни друзья, ни хобби ничего не помогает. Перед глазами стоит он. И полная растерянность, как он мог так поступить?

• Здравствуйте, Альбина. Рекомендуем Вам переключиться на других мужчин и перестать переживать за неудачные прошлые отношения. «Перед глазами стоит он. И полная растерянность, как он мог так поступить» — Он поступил так, как он обычно поступает. Просто для Вас такие качества в характере не приемлемы. Вы с бывшим разные, поэтому жалеть за ним не стоит.

Здравствуйте, буду признательна за помощь. Вместе с моим гр.мужем живем 3 года. На момент нашей встречи он был женат, но развелся, чтобы быть со мной. Он самый лучший человек в мире по отношению ко мне, я не думала, что можно так любить. И я тоже люблю его бесконечно, но тут в один день он заявляет, что разочаровался во мне, почти разлюбил, не хочет жить со мной, но тут же сказал, что не гонит, живет со мной из жалости. Муж очень обеспеченный, полностью меня содержит и на мой вопрос, что теперь мы будем делать, он сказал так и будем жить дальше и начался ужас. Да, мы живем вместе, он также обеспечивает меня, спим в одной кровати, но отношений интима нет, не разговариваем, только по бытовым вопросам, хотя бывает, что он сам говорит и смеется и вроде, как оттаивает. На мой вопрос, в чем причина разочарования не ответил. Я просто тихо схожу с ума. Я люблю его, он самый дорогой в жизни. Что делать? Как наладить отношения? У него есть ребенок и у меня от пред.брака. Он прекрасно относился к моему ребенку, искренне и тут он сказал, что не хочет, чтобы я приводила дочь, потому что он своего видит только по выходным. Ребенок у бабушки и слава богу, что она не видит этого кошмара. Ситуация затягивается уже 2 мес мы живем так. Помогите! Как сохранить семью? На все мои попытки наладить отношения словно стена. Сказал, что ничего не хочет. Такого не было никогда. Говорит, что ничего не хочет, что лучше умереть, но пострадает много людей. Господи, я просто схожу с ума. Скажите, может ли мужчина жить из жалости? По моему это просто абсурд. И длится это месяц. И не знаю, сколько продлиться. Я все вытерплю, лишь бы он оттаял.

• • Здравствуйте Наталия, тот факт, что он вас встретил и развелся, ему не дает спокойно жить. Вы должны понимать, что в начале ваших отношений была страсть, причем обоюдная с двух сторон. Время прошло, мужчина осознал, что он сделал, ведь разрушилась семья. Возможно он очень любил или еще любит свою семью, поэтому испытывает чувство сожаления. Вы с ним расписаны, или просто живете в месте? Отпустите его, это единственный шанс, загладить вашу и его семью.

Здравствуйте Олеся, то что у вашего мужа такая проблема со здоровьем, конечно же ситуация неприятная. Может вам попробовать, взять ребеночка из дома малютки, или из детдома. Сколько малышей остаются без родительской любви. Найдите с мужем силы взять и подарить, хотя бы одному из них свою любовь, поддержку и защиту. Понятно, что это очень ответственный шаг, но если не попробуете, будете себя всю жизнь корить в том, что был хотя бы маленький шанс испытать материнское счастье, а вы его не использовали. Мужу надо попробовать объяснить, что жизнь не вечна, он состарится со временем силы его оставят, и на старости лет некому будет о нем побеспокоится, подать стакан воды.
Олеся если вы верующий человек, хотя бы немножко, придите в храм, искренне помолитесь от чистого сердца Богу, чтобы он вам помог в вашем не легком деле, и Он действительно вам поможет и душевная боль, уйдет туда откуда вернулась.
Искренно желаю вам, избавится от вашего душевного груза, и почувствовать ту неповторимую легкость жизни, к которой мы призваны Богом.

У меня второй брак. Когда вышла замуж была счастлива и ждала долгожданную беременность, но беременность так и не наступила… Прожили вместе 7 лет. У мужа бесплодие, шанс на ЭКО 20%. Донорского ребенка не хочет категорически. Я вся извелась, очень хочу ребеночка. (он тоже хочет, но наверно понимает, что не получится и как-то смирился, а я не могу) Мне 37, через пару месяцев 38 — это уже предел, а я так и не родила. Стала хуже относиться к мужу, стала есть себя, что не правильно сделала выбор и его в свою очередь, что скрыл от меня свое бесплодие и постоянно тешил надеждами, что скоро он пройдет лечение и мы забеременеем.
Не могу жить с этим… Устала. Боюсь наломать дров. Не могу простить его и остаться без желаемого ребеночка. Как быть!? Душевная боль заглушает сознание, мешает жить.

• Здравствуйте, Олеся. Ситуация сложная. Ваше желание иметь ребенка понять можно. Пока еще есть время, необходимо думать, как можно еще решить эту проблему. Есть смысл вместе с мужем сходить к семейному психологу, чтобы специалист помог Вам с мужем разобраться в проблеме, (чтобы муж узнал, насколько для Вас важно иметь ребенка, что Вы несчастны в отношениях из-за отсутствия возможности реализовать себя в материнстве) и способствовал в принятии правильного решения.

Мне 35, в детстве (лет 5) старшие пацаны заставили меня делать то, о чем мне посей день вслух не сказать. Родители узнали, но предпочли не поднимать шум. Дальше токсикомания, психотропы, судимости, сроки. В направлении в стационар стоял диагноз F 18-26. Долгое время был уверен, что общаюсь с пришельцами у себя в голове.
При прохождении комиссии в военкомате дали справку: Ограничено дееспособный ст. 117 Б. Считаю себя душевным калекой. Душевная боль порой приводит к приступам глухого плача, обиды. А рассказать и обсудить не с кем. Больше так не могу. Помогите!

• Слушайте, это очень печально на самом деле то, что с вами произошло. Очень жаль, что вам некому помочь. Понятно, об этом не всем расскажешь. Вы обратитесь к Богу, расскажите всё Ему, всю свою боль, посмотрите, как вам станет легче. Просто закройтесь в своей комнате и говорите. Ещё лучше пойти в церковь в вашем городе, лучше евангельскую и поговорить со служителем или пастором. Они помолятся с вами. Многие так исцелялись и освобождались. Успехов вам!

  • Бог никому не помогает, зачем вы человеку морочите мозги, совесть у вас есть?

    • Здравствуйте Сергей, это вы на своем опыте утвердились так, или вам кто-то сказал?

Артемий здравствуйте, если вы еще хотите пообщаться пишите lukanovmg(собака)mail.ru

Здравствуйте! Мне 29 лет. Пережила расставание с парнем. Встречались 6 лет, дело шло к свадьбе, но у парня началась эндогенная депрессия. После полугода мучений и бесплодных попыток помочь, я закончила отношения. Спустя полгода были новые кратковременные и неудачные отношения, где бросили уже меня. Сейчас прошло еще полгода и я более-менее приняла и пережила прошлое, но меня мучает сильная боль одиночества. В общем-то она меня мучает еще после первого расставания. На первых порах у меня была идея фикс, найти компенсаторные отношения, что привело к плачевному результату. Сейчас я углубляюсь в самосозерцание и саморазвитие с переменным успехом. Могу продуктивно работать, но понимаю, что не могу ничего поделать с болью одиночества. Отвлечься могу, но периодически впадаю в отчаяние. Радоваться получается редко. Появилась неуверенность в себе и недоверие к людям + страх, что так и не смогу встретить своего человека. Спокойное состояние сменяется паникой и контролировать этот процесс не получается. Отношения всегда были для меня на первом месте и я никак не могу научиться ценить то, что есть и радоваться самостоятельной жизни. Буду благодарна за любые подсказки. Спасибо!

• • Спасибо вам. В тяжелую минуту такие слова очень помогают. Ссылки очень кстати, сохранила, буду перечитывать в кризисные моменты)

Евгения здравствуйте. Почитайте книгу «пять масок, пять травм » Лиз Бурбо.

Фактор появления душевной боли и лёгкость её преодоления не зависит от пола, и в данном случае, относиться стериотипично к ситуации неправильно. Каждый человек уникален, и у каждого есть свой болевой порог. Ни один психолог не даст точного рецепта, если будет подходить шаблонно к ситуациям которые происходят у людей. Да, во многом они сходны, но проявления и восприятие ситуации у всех индивидуально. Скажу за себя, мне не удалось избавиться от душевной боли и я вынужден как-то с ней жить. Временами наступает период возвращения воспоминаний, который отдаётся болью на физическом уровне, вполне ощущаемо. Разобраться в ситуации легко, найти причину тоже, невозможно простить человека, если ты ни в чём не виноват, а он винит во всём тебя, хотя это полностью его вина. Заняться чем-то ещё, какими-то другими отвлекающими делами конечно можно, без энтузиазма, но это не спасает. Мысли и воспоминания всегда возвращаются.

• Наверное, это был не ваш человек, этим и утешайтесь. У меня подобная ситуация, мы расстались после 2 лет бурного романа, в основном на расстоянии, он винит меня в том, чего не было, и мне обидно, что он так думает обо мне и ничем доказать не могу. Да и надо ли? Второй месяц после разлуки испытываю такую тоску и страдания, кажется, это никогда не кончится. Но утешаю себя тем, что это был всё же не мой человек. Те, кто любит по- настоящему, так не поступают. Вам нужно больше общения, я так думаю, меня это спасает, даже всякие там комментарии, общение в соцсетях. И вам нужно научиться контролировать свои мысли, не углубляться в них и прогонять прочь, попробуйте. А ещё лучше знакомиться, если после расставания прошло прилично времени. Не зацикливайтесь. Простите и отпустите. Читайте др рекомендации, я, например, нашла в гугле 6 шагов после расставания. Успехов вам! Надеюсь, хоть немного чем-то помогла 🙂

  • Спасибо Лариса. Только в моём случае забыть нереально. Можно возненавидеть, но от этого боль не уйдёт, а даже наоборот. Я вынужден видеться со своей дочерью у бывшей, мне не отдали её и от этого боль ещё сильней. Новые отношения я пробовал. Всё сводится к тому, что нет уже доверия, и отношения разваливаются по моему желанию. Просто живу.. Будь что будет.

• Здравствуйте, Галина. Смысл добиваться от мужчины объяснений, если для себя он принял окончательное решение. Теперь нужно думать, как справиться с этой ситуацией и максимально быстро восстановиться душевно. Требуется для себя осознать и принять его решение, поблагодарить мысленно Вселенную за те прекрасные дни, которые Вы были вместе и отпустить его. Ведь всего этого могло бы и не быть. Помните, что писал Марк Твен: «Только о двух вещах мы будем сожалеть на смертном одре — что мало любили и мало путешествовали». Когда Вы освободитесь от этих отношений, Ваше сердце будет свободно и пожелает новых отношений, Вы обязательно их притяните своим желанием.
  Рекомендуем ознакомиться:
  
  
  

Мне 54 года. Всю свою жизнь я мечтаю о любви. Но даже в юности никогда не могла разговаривать с парнями, тем более встречаться — как будто бы это постыдно для меня. И как будто бы это вызовет усмешки у людей. Вышла замуж в 28 лет за мужчину из службы знакомств. Но он оказался пьющим, через год я ушла от него, потому что было невмоготу. Родила и воспитала сына. И так и не могу встретить, полюбить — причина та же. Я не испытывала никогда любовь мужчины к себе. Если иногда кто из мужчин и говорит мне что-то хорошее — я уверена, что он притворяется или насмехается надо мной. От одиночества уже лет 10-15 идет депрессия, я этого сразу не осознала, просто не было настроения, ничего не хотелось, никого не хотелось видеть и т.д. Сейчас депрессия дает себя знать длительными приступами тоски, тревоги. Не могу испытывать радость. Не бывает чувства удовольствия. Как будто нет сил. Пила четыре года назад рексетин и еще что-то для сна. Не могла спать по двое суток и даже не зевала. Потом упала, 2 операции на колено, потом мама умерла. Жизнь стала совсем безрадостна. Я обращалась к психологам, но депрессия не уходит. Я не знаю, как справиться с этим. Что мне делать, подскажите?

• Ирина, я хочу Вам посоветовать ЧУДЕСНЕЙШИЕ ДНЕВНИКИ!!! Перечитать Иоанна Кронштадского!!! (это жил такой человек, он причислен к лику святых!) Поверьте мне. Я живу с сильнейшей душевной болью. Сильнейшей!!! И учусь ЕЙ РАДОВАТЬСЯ! Поверьте. Дневники его сделают Вас более светлее. Спасибо за внимание.

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным.

Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения. Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов. Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми.

Нарушения работы желудочно-кишечного тракта

Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом. Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник.

Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники.

Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации.

При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент - лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ - на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна. Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях?

Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно. Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день-два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной?

Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий - это не столь важно. Если осознает и воспринимает - это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена.

Больной не должен оставаться изолированным от активных дел. Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния?

Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения. Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы - все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться?

Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека. Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи.

В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного. На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи.

Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой - с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины. Подготовленные медицинские сестры и владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной?

Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи. Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное.

Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала. «Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок).

У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Приметы и народные поверья

В старину наши предки обращали внимание на поведение умирающего человека перед смертью. Симптомы (признаки) у лежачего больного могли предсказать не только кончину, но и будущий достаток его семьи. Так, если умирающий просил в последние мгновения еду (молоко, мед, масло) и родственники ее давали, то это могло сказаться на будущем семьи. Существовало поверье, будто умерший может забрать с собой достаток и удачу.

Нужно было готовиться к близкой смерти, если больной без явных причин сильно вздрагивал. Считалось, что заглянула в его глаза. Также признаком близкого ухода из жизни был холодный и заостренный нос. Было поверье, что это за него смерть держит кандидата в последние дни перед его кончиной.

Предки были убеждены, что если человек со отворачивается от света и большую часть времени лежит лицом к стене, он находится на пороге в мир иной. Если он внезапно почувствовал облегчение и попросил переложить его на левый бок, то это верный признак скорой кончины. Такой человек умрет без мук, если открыть в помещении окна и дверь.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет. Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать.

Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее. Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть - неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

Еще в древние времена люди пытались помочь и поддержать друг друга во время болезни и в преддверии надвигающейся смерти. Умирающего человека окружала обстановка таинственности и торжественности. Болезнь и смерть есть и всегда будут неизбежной частью человеческого опыта. По тому, как общество заботится о детях, престарелых и умирающих, судят о зрелости этого общества. C целью облегчения страданий инкурабельного больного, в том числе умирающего, зарождается паллиативная помощь (и хосписная как ее компонент для оказания помощи в конце жизни).

Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения .

Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.

Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36) . Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.

Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:

• утверждает жизнь и считает смерть естественным закономерным процессом;
• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
• старается насколько возможно долго обеспечить условия для того, чтобы больной мог вести активный образ жизни;
• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;
• использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
• улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
• при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного .

Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.

В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.

К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.

Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.

Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.

Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.

У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать .

Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.

В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.

Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.

В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.

Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.

Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить . Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного . В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.

При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, по-этому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.

Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.

Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид . Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.

Неврологические изменения. Неврологи-ческие изменения, связанные с процессом умирания, обусловлены рядом одновременно происходящих необратимых процессов. Наличие или отсутствие таких изменений обуславливает тяжесть процесса умирания и некоторыми авторами называется «дорогой» к смерти (рис.). Большинство больных следуют по «обычной дороге», для которой характерно постепенное угасание сознания, после чего наступает кома, а затем смерть .

Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.

Если делирий нераспознан или не приняты меры для его устранения, то членам семьи скорее всего запомнится страшная смерть «в ужасных мучениях», что возможно, по их мнению, было спровоцировано назначением лекарств. Это произведет тяжелое впечатление на родственников, даже если вся предыдущая медицинская помощь была организована безупречно.

Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.

Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли . Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.

Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.

Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы .

Предварительно растворенный лоразепам для приема внутрь можно наносить на слизистую оболочку щеки, увеличивая дозу до получения нужного эффекта. Необходимо помнить, что на некоторых больных бензодиазепины оказывают парадоксальное действие, вызывая возбуждение. По мнению некоторых авторов анти-психотические средства, галоперидол и хлорпромазин, не обеспечивают адекватную седацию и могут приводить к усилению тонуса мышц и появлению конвульсий .

Диазепам 5-10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6-12 ч, и доза титруется по эффекту.

Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5-10 мг подкожно через 2 ч или 10-20 мг в сутки.

Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие .

Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60-120 мг, подкожно каждые 4-8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.

Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.

При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).

Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.

Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.

Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.

Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.

Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.

С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.

По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.

Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подер-жите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.

Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:

• будьте всегда готовы оказать помощь;
• проявляйте терпение;
• дайте возможность ему выговориться, умейте активно слушать;
• произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны;
• спокойно относитесь к его гневу и недовольству;
• избегайте неуместного оптимизма.

Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.

Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.

Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.

Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.

Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

В заключение хочется процитировать слова митрополита Антония Сурожского: «Если бы я знал, если бы вы знали, что человек, с которым вы разговариваете, может вот-вот умереть и что звук вашего голоса, содержание ваших слов, ваши движения, ваше отношение к нему, ваши намерения станут последним, что он воспримет и унесет в вечность — как внимательно, как заботливо, с какой любовью мы бы поступали!.. Опыт показывает, что перед лицом смерти стирается всякая обида, горечь, взаимное отвержение. Смерть слишком велика рядом с тем, что должно бы быть ничтожно даже в масштабе временной жизни» .

Литература

1. Doyle D., Hanks G., MacDonald N. Introduction. Oxford textbook of Palliative Medicine. 1993. P. 3.
2. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ .
3. Введенская Е. С., Соколова Е. Г., Петрушов П. К. Паллиативная помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных // Росмедпортал.ком, электронный научно-практический журнал. 2012, т. 3, с. 136-144.
4. Введенская Е. С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2011.
5. Введенская Е. С. Паллиативная помощь — инновационное направление современного здравоохранения. В кн.: Актуальные проблемы химии, биологии и медицины. Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. Кн. 3. С. 5-26.
6. Эккерт Н. В., Новиков Г. А., Хетагурова А. К., Шарафутдинов М. Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И. М. Сеченова. 2008. 58 с.
7. Рекомендации Rec. (2003) 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи. М.: Медицина за качество жизни. 2005. 30 с. URL: http://pallcare.ru/ru/images/user/Ryskversion3.pdf (Дата обращения 01.10.2011).
8. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323?ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (Дата обращения: 09.02.2012).
9. Singer P. A., Martin D. K., Kelner M. Quality end-of-life care: patient’s perspectives // JAMA. 1999, 281: 163-168.
10. Vachon M. L., Kristjanson L., Higginson I. Psychosocial issues in palliative care: the patient, the family, and the process and outcome of care // J Pain Symptom Management. 1995, 10: 142-150.
11. Bruera E., Fainsinger R. L. Clinical management of cachexia and anorexia. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2 Edition Oxford University Press, Oxford, England 1998, 548.
12. Billings J. A. Comfort measures for the terminally ill: Is dehydration painful? // J Am Geriatr Soc. 1985, 33: 808-810.
13. Ellershaw J. E., Sutcliffe J. M., Saunders C. M . Dehydration and the dying patient // J Pain Sympt Manage. 1995, 10: 192-197.
14. Musgrave C. F., Bartal N., Opstad J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydration // J Pall Care. 1995, 11: 17-21.
15. Musgrave D. R. Terminal dehydration: to give or not to give intravenous fluids? // Cancer Nursing. 1990, 13: 62-66.
16. Twycross R. B., Lack S. A. Therapeutics in terminal cancer, Churchill Livingstone3 Edition. 1990, 134-136.
17. Frank D. Ferris, Charles F. von Gunten, Linda L. Emanuel. Ensuring competency in end-of-life care: controlling symptoms // BMC Palliative Care. 2002, 1: 5.
18. Ferris F. D., von Gunten C. F., Emanuel L. L. Competency in end of life care: The last hours of living // J Palliat Med. 2003; 6: 605-613.
19. Shuster J. L. Delirium, confusion, and agitation at the end of life // J Pall Med. 1998, 1: 177-186.
20. Twycross R., Lichter I. The terminal phase. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2 Edition (Edited by: Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.). Oxford University Press, Oxford, England, 1998, 987-988.
21. Паллиативная помощи онкологическим больным. Учебное пособие под редакцией профессора Г. А. Новикова и академика РАМН, профессора В. И. Чиссова, М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006.
22. Сурожский А. Жизнь. Болезнь. Смерть, Издательство: Фонд «Духовное наследие митрополита Антония Сурожского», 2010, 96 с.

Е. С. Введенская, кандидат медицинских наук

ГБУЗНО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород

Самый надежный способ справиться с последствиями праздничных застолий, которые являются колоссальным стрессом для пищеварительной системы, – это не допустить переедания. Легко сказать, но трудно сделать! Как быть, если вы уже чувствуете, что переели? Журнал Cosmopolitan после консультаций с гастроэнтерологами предлагает следующий план спасательных операций по смягчению участи пострадавшего организма.

5 МИНУТ СПУСТЯ

Когда кажется, что уже больше ничего не влезет, но вы съедаете еще один кусочек, и чувствуете, что этот кусочек может выскочить обратно, тогда надо сказать себе «стоп», отложить столовые приборы и выйти из-за стола.

Вы уже нанесли своему организму сокрушительный удар, все «прелести» которого вам еще предстоит испытать. А пока, если есть возможность, следует ослабить ремень или переодеться в более свободную одежду.

Чем больше вы стеснены в движениях, тем более неудобно и напряженно вы будете себя чувствовать, что усугубит мучения пищеварительной системы.

В это время не стоит пить много воды – от этого вы почувствуете еще бóльшую переполненность организма. А вот медленное попивание теплого чая с мятой поможет расслабиться желудочно-кишечному тракту, в том числе кардиальному сфинктеру между желудком и пищеводом, нормальная работа которого приведет к отрыжке из желудка лишнего воздуха, проглоченного с едой. После избавления от избыточного воздуха вы почувствуете себя уже не таким «вздутым». (И помните что, всякий раз, когда на входе или выходе из ЖКТ происходит выпуск воздуха или газов, в нем освобождается место, что помогает еде двигаться по предназначенному ей пути).

Если же вы предпочитаете кофе, то чашка кофе также поможет работе пищеварительной системы, и вы почувствуете себя менее «нашпигованным» праздничными яствами.

15 МИНУТ СПУСТЯ

В это время очень хочется лечь, но ложиться не стоит – в горизонтальном положении на желудок оказывается бóльшее давление, а желудочный сок может попасть в пищевод и вызвать изжогу.

При болях в животе рекомендуется принять безрецептурное средство от повышенного газообразования (типа эспумизана), антацид (типа алмагеля) для снижения выработки желудочного сока, который при переедании производится в избыточном количестве, или ранитидин, который успокоит желудок и смягчит раздражение пищеварительной системы от злоупотребления едой и напитками (в том числе алкоголем). Если же вы чувствуете, что просто объелись, но не испытываете болевых ощущений, то принимать какие-либо препараты нет необходимости.

30 МИНУТ СПУСТЯ

Хотя, скорее всего, вы все еще чувствуете себя безумно объевшимся, самое время отправиться на короткую прогулку. Ходьба стимулирует работу ЖКТ. Когда вы сидите и не двигаетесь, то работа вашего ЖКТ также не отличается высокой активностью.

1-2 ЧАСА СПУСТЯ

Все еще не время спать, но и нельзя подвергать организм серьезным физическим нагрузкам. Рекомендуются легкие растяжки или упражнения из йоги, которые помогут выпустить избыточные газы из организма. Но при этом важно избегать положений, в которых голова находится ниже живота или на живот оказывается давление, т.к. это может вызвать кислотный рефлюкс.

2-3 ЧАСА СПУСТЯ

В это время почти вся еда, если не вся, переместилась из желудка вниз по ЖКТ, что снижает риск кислотного рефлюкса, и теперь можно принять горизонтальное положение.

НА СЛЕДУЮЩИЙ ДЕНЬ

Самая главная задача на следующий день после переедания – вернуться к обычным, «непраздничным» нагрузкам на пищеварительную систему. Вместо того, чтобы взяться с утра за недоеденный торт, лучше принять здоровый завтрак из цельных ингредиентов, содержащих здоровые жиры, белок, а также овощи и фрукты.

Даже если вы чувствуете, что «после вчерашнего» ваша одежда стала слегка тесновата, не следует резко ограничивать себя в калориях и пропускать регулярные приемы пищи, но при этом лучше отдавать предпочтение легкой еде. Резкое ограничение в еде вызовет сильный аппетит и может подтолкнуть вас в новую пропасть переедания.

На следующий день полезно дать организму какую-то физическую нагрузку, хотя бы минимальную – например, отправиться в поход по магазинам за праздничными покупками. Положительные эмоции помогут вам пережить день «после вчерашнего». А в конце дня прислушайтесь к своему организму и почувствуйте – он вас умоляет не переедать во время следующего праздника!

Я немного расскажу о себе и своей жизни… У нас была счастливая семья, прожили вместе 10 лет, муж военный, мы жили в разных городах, потом вернулись к себе. У нас два замечательных сына. Но год назад муж ушел от меня к другой женщине, уход его переживала очень тяжело. Всегда думала, что нет счастливей нашей семьи, очень этим гордилась. Но сейчас он уже год как не живёт с нами. Старший сын переживает, он всё понимает, и ему тяжело. Муж приезжает к детям, иногда возит их в ту семью, хотя старшему сыну это не нравится. Мне до сих пор тяжело, я его до сих пор люблю, я не знаю, как мне себя с ним вести, сейчас почти месяц я с ним не общаюсь, легче от этого не стало. Мне многие дают советы, что правильнее вообще не общаться, а кто-то советует, наоборот, поддерживать хорошие отношения. Посоветуйте, как всё-таки быть, чтобы стало на душе полегче...

Альбина , Россия, 29 лет / 08.04.10

Мнения наших экспертов

• Алена

  Начни с самого главного: перестань себя жалеть. Ты носишься с собственной «душой» как с писаной торбой. Ты стонешь, вздыхаешь, охаешь, ищешь жалости и сочувствия, просишь совета себе, несчастной, и, естественно, получаешь все это. Так заполняется твоя жизнь, в которой после ухода мужа появился вакуум. Но подобное заполнение жизненного пространства ущербно и даже опасно. Ты деградируешь и слабеешь. Зачем тебе костыли сочувствия? Зачем тебе урна с пеплом умершей любви на самом видном месте? Ты была счастлива эти 10 лет? Если можешь честно сказать, что да, была, то скажи бывшему мужу спасибо за 10 лет счастья и отдельное спасибо за то, что прервал ваши отношения до того, как ты успела в них разочароваться. И отпусти его с миром. Тебе не надо его избегать или пытаться дружить с ним. Что ты делаешь с соседями по дому, двору? Ты ведь не прячешься от них на лестничной площадке? И не пытаешься с ними дружить домами? Они живут своей жизнью, ты своей. Вы здороваетесь при встрече, не вызывая при этом никаких сильных эмоций друг у друга, так? Вот теперь и твой бывший - это просто сосед по жизни. Да, у вас есть общая история, но это - твое прошлое. А в настоящем подойди к зеркалу и увидишь, наконец, там молодую 29-летнюю женщину, свободную и временно одинокую, которая нуждается не в жалости и сочувствии, а в любви и уважении, причем прежде всего от тебя, Альбина. Посмотри на эту женщину в зеркале и попроси у нее прощения за то, что потратила целый год ее жизни на переживания, которые ни к чему, кроме лишних морщин, не ведут. Попроси у нее прощения за то, что забросила ее лицо, фигуру, внешний вид, что поторопилась поставить не ней крест, что забыла, чего эта женщина хотела, к чему сама стремилась. И пообещай ей, что исправишься. Начнешь интересоваться ее здоровьем, физической формой и внешностью. Вспомнишь о том, что учиться никогда не поздно и что в жизни много интересных дел и людей. Найдешь ей какое-то хобби. Пообещай ей, что через год научишься чему-то интересному, найдешь новых друзей по интересам, а возможно, и не только друзей... Тебя разлюбили? Так заполни потребность в любви своей собственной любовью к себе. Человек, который любит, уважает и ценит себя, никогда не будет чувствовать себя одиноким и никогда не будет одинок. К таким люди тянутся, как бабочки к свету.

• Сергей

  Я не знаю, как в данной ситуации сделать так, чтобы прошло все и сразу. Наверное, таких способов и не существует вовсе. Ну, кроме гильотины, конечно. Для того чтобы сгладились и изменились чувства, нужно время. К тому же каждый человек уникален и любые утраты переживает по-своему. Кому-то потребуется неделя, чтобы все забыть и начать сначала, а кто-то может страдать годами. Это зависит еще и от того, кому что нравится. Есть натуры деятельные, любящие себя и не собирающиеся всю жизнь потратить на рыдания. Такие долго страдать не будут. А есть любители рефлексии и праздности. Эти могут слезы лить до конца жизни. Ведь чувствовать себя бедной и несчастной для многих довольно приятно. Все вокруг жалеют, участие принимают, по головке гладят. Лично я в такой ситуации, наверное, постарался бы изменить все вокруг себя и себя самого. Ведь чем больше напоминаний о прошлом, тем сложнее с ним расстаться. Знаю людей, которые после таких вот жизненных коллизий вообще забирали детей и уезжали как можно дальше. В твоем случае, возможно, стоит начать с менее радикальных шагов. Сделай, например, ремонт в квартире с заменой всего, что можно. Если сидела дома с детьми, то ищи вариант садика и выходи на работу. Смени прическу, похудей, приведи себя в порядок. Словом, начни сама себе нравиться. Поверь мне, женщина, которая нравится сама себе, нравится и окружающим. Кстати, еще посмотришь, что с бывшим мужем будет происходить, если ты похорошеешь и перестанешь вести себя как жертва. И не сиди ни в коем случае дома. Как можно чаще выходи в люди. В спортивный зал, в кино, в гости, да куда угодно. На природу с друзьями и подругами вместе с детьми выбирайтесь. К себе народ приглашай. Тогда все само собой потихоньку изменится.