5.4. Лфк при травматических повреждениях спинного мозга

5.4.1. Этиопатогенез повреждений спинного мозга

Из всего многообразия травм к наиболее тяжелым из них относятся повреждения спинного мозга, являющиеся в большинстве случаев следствием компрессионных переломов позвонков. В отличие от самих переломов позвонков, не сопровождающихся травмами спинного мозга, в последнем случае отмечаются значительные изменения как в общем состоянии больного, так и в двигательной и чувствительной сферах.

Степень выраженности последствий травмы спинного мозга во многом определяется ее локализацией: чем выше место повреждения, тем опаснее последствия. Так, при повреждениях на уровне поясничных сегментов спинного мозга развиваются парез или паралич, а также нарушения чувствительности нижних конечностей, отмечается расстройство функции тазовых органов и т.п. При повреждении шейного и верхнегрудного сегментов спинного мозга положение больного осложняется еще и изменениями в чувствительной и двигательной сферах верхних конечностей, в деятельности органов брюшной, а частично – и грудной полостей. При поражении шейного и верхнегрудного отделов позвоночника грудная клетка и живот ограниченно участвуют в дыхании, что ведет к развитию застойных явлений в легких.

В первом периоде восстановления из‑за длительной обездвиженности больного в положении лежа быстро формируются пролежни, наступает расстройство периферического кровообращения, выражающееся в похолодании и отеках конечностей, довольно часто развивается пневмония. При этом резко ослабляется мышечный тонус и заметно снижаются функциональные резервы организма со всеми теми последствиями, которые свойственны гиподинамии. Кроме того, эти повреждения вызывают тяжелую психическую реакцию у пострадавших, что осложняет процесс лечения.

Травматическое повреждение спинного мозга бывает с полным или с частичным перерывом спинного мозга. Травматические повреждения спинного мозга в зависимости от локализации повреждения дают вялые или спастические парезы либо параличи с быстро наступающей мышечной атрофией.

Лечение больных с повреждением спинного мозга производится комплексно и в числе других мероприятий включает лечебную гимнастику, массаж, обучение компенсаторным двигательным навыкам и пр.

5.4.2. Лфк при повреждениях спинного мозга

В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем 26 . Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки проприоимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами – формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха. Таким образом, реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

В первом (остром) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20 – 60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка – при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде:

1) нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию;

2) стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС;

3) предупреждение мышечных атрофий и контрактур;

4) профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать как можно раньше – практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

Методические приемы, используемые в занятиях ЛФК, варьируют в зависимости от характера изменения мышечного тонуса. При вялых парезах и параличах физические упражнения используются с целью укрепления ослабленных мышц. Пассивные упражнения применяются с осторожностью, чтобы не вызвать разболтанности суставов. Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и паретичные), обращая особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений – движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. – используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.

Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких, в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях – диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).

Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.

С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.

Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.

Во втором (подостром) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК:

1) дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей;

2) стимуляция регенерации пораженных нервных структур;

3) возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур;

4) восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего по самообслуживанию и ходьбе.

Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.

Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1 – 2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из‑за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга, связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Серьезным этапом реабилитации спинального больного является его подготовка к ходьбе. Она начинается уже в положении его лежа на спине, когда он выполняет упражнения для укрепления мышц спины, шеи, плечевого пояса, а также упражнения на координацию. Больного обучают «ходьбе лежа» со смещением таза вместе с выпрямленной ногой. При выполнении пассивных движений надо заставлять больного посылать импульсы в парализованные области и мысленно восстанавливать утерянное движение. Не менее важным упражнением является обучение больного сокращению четырехглавых мышц бедер. Эти упражнения даются в значительной дозировке с многократным повторением в течение дня и в чередовании их выполнения с другими упражнениями. При появлении активных сокращений четырехглавой мышцы и активного передвижения выпрямленной ноги за счет таза дозировка этих упражнений может быть значительно увеличена.

Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «ходилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый – перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй – поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий – поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.

На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде , начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.

После того, как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.

Спинной мозг человека выполняет огромную роль для нормальной жизнедеятельности. Травма спинного мозга является очень опасной, так как может привести к полной инвалидизации пациента. Такое состояние нельзя оставлять без внимания. Любое повреждение спины должно наблюдаться в медицинском учреждении, дабы избежать серьезных осложнений.

Все способствующие факторы, которые могут спровоцировать повреждение спинного мозга , делятся на две основные группы:

• патологические;
• травматические.

К патологическим причинам относятся:

• аномалии развития спинного мозга;
• опухолевидные образования;
• инфекционные заболевания;
• нарушение кровообращения в органе;
• остеопороз ;
• деструктивные изменения в позвоночнике;
• генетические патологии нервной системы.

Травматическим повреждениям способствуют:

• падение с высоты;
• удар тяжелым предметом по спине;
• автомобильная авария;
• резкий поворот либо наклон туловища, головы;
• падение тяжелого предмета на человека;
• огнестрельное ранение.

Спинной мозг является наиболее защищенным органом. Чтобы травмировать его, должна нарушиться и целостность позвоночника. Поэтому травма спинного мозга всегда сопровождается повреждениями позвоночного столба.

Сюда относится:

• вывих и подвывих одного либо нескольких позвонков;
• компрессионное сдавление позвоночника;
• перелом позвоночника ;
• выпадение позвонка.

Травма спинного мозга, симптомы этого состояния разнятся, зависимо от характера и степени повреждения.

Основными признаками спинномозговой травмы являются:

• боль в области повреждения;
• ощущение жара либо холода;
• покраснение места травмы;
• онемение сегмента спины;
• полный либо частичный парез части тела, находящейся ниже места повреждения;
• боль в области сердца;
• кашель, не приносящий облегчения;
• повышенная потливость;
• беспокойство пациента.

Травма спинного мозга в классификаторе болезней МКБ-10 не выделяется отдельным блоком. Кодируются патологии зависимо от первопричины их возникновения.

Виды травм

Все спинальные травмы делятся на открытые и закрытые.

При закрытой кожные покровы не повреждаются. Открытая характеризуется наличием раны в области позвоночника, в которой видны костные фрагменты.

Травмы позвоночника и спинного мозга делятся на три основные группы:

1. Без нарушения функциональности спинного мозга.
2. Травма позвоночника с нарушением функций спинного мозга.
3. Повреждение позвоночника с полным разрывом спинного мозга.

По характеру самого повреждения выделяют следующие травмы спинного мозга:

• ушиб;
• сотрясение;
• размозжение;
• сдавление;
• кровоизлияние;
• травматический радикулит ;
• разрыв спинного мозга.

Каждая из этих травм имеет характерную симптоматику.

Гематомиелия

Под гематомиелией подразумевается кровоизлияние в оболочки спинного мозга либо просвет позвоночного столба.

Относительно причин возникновения, на первом месте стоит травматическое повреждение позвоночника (перелом, выпадение, вывих). Вторым способствующим фактором являются патологии крови и сосудистой систем (артериально-венозные дистрофии, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, в случае разрушения стенки сосудов опухолями). Отдельно хочется выделить образование гематомы на фоне неправильного проведения медицинских манипуляций (эпидуральной анестезии, пункции).

Гематомиелия характеризуется следующей симптоматикой:

• парез верхних и нижних конечностей;
• недержание и задержка мочи;
• корешковые боли ;
• нарушение глазодвигательной функции;
• нарушение чувствительности в области паха.

Прогноз гематомиелии зачастую благоприятный. Функциональность восстанавливается постепенно на фоне рассасывания гематомы. При обширном кровоизлиянии проводится оперативное вмешательство по удалению гематомы.

Повреждение корешков

ЛФК

ЛФК при травмах спинного мозга играет большую роль на стадии реабилитации. Только благодаря правильно подобранным упражнениям и выдержке со стороны пациента можно восстановить функциональность поврежденных отделов.

Упражнения подбираются индивидуально с учетом тяжести и вида травмы. Заниматься начинают со 2-3 дня с момента травмы либо операции, не взирая на тяжесть состояния.

Занятия нельзя проводить стоя. Оптимальные позы: на животе, на спине, на четвереньках. Все упражнения выполняются плавно, без резких движений и поворотов.

Массаж

С диагнозом «травма спинного мозга», реабилитация не обходится без курса массажа, он является неотъемлемой частью восстановительного периода.

Цель массажа:

• улучшить кровообращение и питание тканей;
• восстановить двигательную функцию;
• восстановить рефлексы.

Сеансы массажа должен проводить только опытный специалист. Неправильное выполнение процедуры может нанести вред организму.

Прогноз и профилактика

Прогноз спинальных повреждений, которые не сопровождаются нарушением целостности нервных волокон, в целом благоприятный. При выполнении всех рекомендаций врача, подборе правильной тактики лечения функциональные способности со временем восстанавливаются.

Если же травма спинного мозга у детей и взрослых сопровождается частичным надрывом ствола, возможно выпадение некоторых функций. В случае полного разрыва наступает паралич ниже места травмы.

Профилактические мероприятия по предотвращению спиномозговых повреждений включают:

• соблюдение правил безопасности при работе на производствах, нырянии в воду, работе на высоте;
• ношение в зимний период удобной, антискользящей обуви;
• профилактические осмотры у врача, во избежание патологических повреждений спинного мозга;
• правильный, активный образ жизни.

Последствия травмы спинного мозга непредсказуемы. При тяжелых повреждениях возможен полный паралич и даже летальный исход. При малейшей травме спины нужно обращаться в медицинское учреждение для дифференциальной диагностики и подбора тактики лечения.

В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем . Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки пропри- оимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами - формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха, т.е. реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

В первом (остром ) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20-60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка - при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде.

• 1. Нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию.
• 2. Стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС.
• 3. Предупреждение мышечных атрофий и контрактур.
• 4. Профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать возможно раньше - практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

Методические приемы, используемые в занятиях ЛФК, варьируют в зависимости от характера изменения мышечного тонуса. При вялых парезах и параличах физические упражнения используются с целью укрепления ослабленных мышц. Пассивные упражнения применяются с осторожностью, чтобы не вызвать разболтанности суставов.

Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и па- ретичные), обратив особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений - движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. - используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.

Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности самим больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях - диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).

Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.

С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.

Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.

Во втором (подостром ) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК.

• 1. Дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей.
• 2. Стимуляция регенерации пораженных нервных структур.
• 3. Возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур.
• 4. Восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего, по самообслуживанию и ходьбе.

Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.

Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1-2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из-за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга. Связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Серьезным этапом реабилитации спинального больного является его подготовка к ходьбе. Она начинается уже в положении его лежа на спине, когда он выполняет упражнения для укрепления мышц спины, шеи, плечевого пояса, а также упражнения на координацию. Больного обучают «ходьбе лежа» со смещением таза вместе с выпрямленной ногой. При выполнении пассивных движений надо заставлять больного посылать импульсы в парализованные области и мысленно восстанавливать утерянное движение. Не менее важным упражнением является обучение больного сокращению четырехглавых мышц бедер. Эти упражнения даются в значительной дозировке с многократным повторением в течение дня и в чередовании их выполнения с другими упражнениями. При появлении активных сокращений четырехглавой мышцы и активного передвижения выпрямленной ноги за счет таза дозировка этих упражнений может быть значительно увеличена.

Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «хо- дилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый - перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй - поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий - поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.

На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде, начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.

После того как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.

• В обоих случаях поводом к разработке функциональной методики явились травмыспинного мозга, полученные соответственно спортсменом В. Красовым во время прыжка на лыжах и воздушным гимнастом В. Дикулем во время репетиции.

Травматической болезнью спинного мозга называют комплекс обратимых и необратимых отклонений, образовавшихся после травматического повреждения спинного мозга, его оболочек, нервных корешков или омывающих его кровеносных сосудов. Обычно заболевание сопровождается патологическими ликвородинамическими и реологическими изменениями, что влечет за собой нарушения прохождения нервных импульсов, выпадение двигательных и чувствительных рефлексов, а иногда полное или частичное обездвиживание тела (паралич).

Ежегодно спинальные травмы получают тысячи человек и примерно 80% от общего числа пациентов становятся инвалидами І или ІІ группы. Статистика динамики состояния больных показывает, что примерно у 60% человек оно остается стабильным и неизменным на протяжении многих лет, у 25% - наблюдается частичное улучшение и реабилитация и у 15% - резкое или постепенное ухудшение состояния.

Анатомия

Спинной мозг - это орган центральной нервной системы, расположенный в спинномозговом канале позвоночника. Снаружи мозг покрыт мягкой, паутинной и твердой оболочками, пространства между которыми заполнены ликворной жидкостью. Расстояние между внешним слоем мозга и костями позвоночника выстелено жировой тканью, венозной сеткой кровеносных сосудов и также заполнено спинномозговой жидкостью. В середине спинного мозга проходит полость, называемая центральным каналом. Таким образом, спинной мозг постоянно находится во взвешенном состоянии и в естественных условиях достаточно хорошо защищен.

Структура спинного мозга имеет строгую сегментарную организацию, правильное и очередное расположение нервных отростков. Передние корешковые нервы проводят двигательные сигналы от мозга к периферийным поперечнополосатым, гладким мышцам, железам и другим органам тела. Задние корешки улавливают чувствительные сигналы от периферии и передают их в спинной мозг, а затем вверх в головной.

Каждая пара нервов выходит справа и слева от позвонка и отвечает за свой сегмент тела. Нижняя часть спинного мозга заканчивается пучком нервных отростков под названием «конский хвост». Он иннервирует нижние конечности и отвечает за их рефлекторные действия.

Возможные повреждения спинного мозга (миелопатия), которые в зависимости от места дислокации могут вызвать полный или частичный паралич конечностей:

• сотрясение, ушиб, гематома;
• сдавливание, частичное или полный разрыв самого мозга;
• эпидуральное (в пространство между костями позвоночника и твердой оболочкой спинного мозга) или субдуральное (в пространство между твердой и паутиной оболочками) кровоизлияние;
• повреждения нервных корешков, чреватые невралгиями;
• посттравматическое воспаление мозга, которое может перейти в хроническое (болезнь Бехтерева);
• истечение ликвора, что отражается на внутричерепном давлении и функциях всего организма.

При этом травматическое влияние оказывается не только в месте приложения силы. Нарушения циркуляции крови, лимфы и ликворной жидкости, тромбозы и гематомы охватывают обширные сегменты выше и ниже от непосредственного места повреждения, что провоцирует периферийные функциональные выпадения чувствительности и расстройства двигательных рефлексов.

Стадии развития травматической болезни

Условно выделяют несколько этапов развития травматической болезни спинного мозга:

Острый этап. Продолжается примерно 2-3 суток с характерными признаками спинального шока (с полным парезом или параличом, выпадением чувствительности, резким снижением тонуса мышечных тканей). Восстановление двигательных способностей возможно сразу после выхода из спинального шока.

Ранняя стадия. Длится до 3 недель. Восстанавливается рефлекторная возбудимость, которая переходит в гиперфлекию, повышается активность мышечных волокон, возникают клонические подергивания или судороги.

Промежуточная стадия наблюдается до 3 месяцев. Отмечается преобладание сгибательных или разгибательных рефлексов мышц конечностей, появляется гипертрофия (спастичность) или гипотрофия некоторых мышечных волокон, образуются контрактуры в суставах. Формируются правильные рефлексы мочевого пузыря, при малой физической активности могут возникать пролежни.

Поздний этап продолжается до 1 года. В это время происходит восстановление всех возможных неврологических и рефлекторных реакций (более позднее восстановление практически невозможно) и наблюдается однонаправленное изменение состояния здоровья пациента (постепенное улучшение или ухудшение).

Резидуальный или реабилитационный этап наступает примерно через год после получения травматического повреждения. Проходят все возможные последствия и остаточные явления, формируется новый уровень неврологических рефлексов и состояний, которые остаются на всю жизнь. Возможно усугубление симптомов, обусловленное активизацией рубцовых процессов, образованием кист, спаек оболочек или самого спинного мозга, некроза некоторых участков.

Через несколько лет после получения повреждения мозга могут образовываться вторичные спинальные стенозы (стойкое сужение спинномозгового канала), протрузии или грыжи межпозвоночных дисков, нестабильность позвонков и связанные с ней компрессии спинного мозга или нервных корешков, искривления позвоночного столба (кифоз, сколиоз) и пр.

Диагностика заболевания и хирургическое лечение

Основной задачей травматолога после поступления пациента со спинномозговой травмой является быстрое и точное установление диагноза. От оперативности оказанной первой помощи будет зависеть возможность дальнейшего восстановления неврологических реакций.

Осмотр больного начинается с проведения серии рентгенографических снимков, консультации нейрохирурга и невролога. Для получения более достоверных сведений о полученном повреждении осуществляют КТ или МРТ диагностику, а также миелографию с контрастным веществом.

При выявлении у пациента травмирующих осколков или компрессии спинного мозга операция должна проводиться немедленно. Хирургическое вмешательство, проведенное более чем через трое суток после повреждения мозга, достаточно часто оказывается малоэффективным, так как патологические изменения уже необратимы.

Все действия хирургов проводятся с использованием оптического микроскопа и специальных инструментов. Но даже использование самых современных технологий и инструментов не дает гарантии полного восстановления и избавления пациента от инвалидности.

Основные усилия при операции направлены на: устранение компрессии спинного мозга и нервных корешков, удаление гематом, кровоизлияний и спаек, восстановление нормального кровообращения и ликвородинамики, стабильности позвоночного столба.

Лечение травматической болезни спинного мозга

Главной сложностью в лечении травматических болезней спинного мозга является то, что нервные клетки не восстанавливаются и передача импульсов (возбуждения) от проксимальных участков центральной нервной системы к периферийным двигательным отделам проходит через зону повреждения. Таким образом, сигналы просто не доходят до соответствующих рефлекторных участков.

При частичном повреждении оболочек мозга или нервных корешков, когда некоторые проводящие волокна сохранены, происходит задействование дополнительных интернейронов и образуются новые рефлекторные связи взамен утраченных. Новые волокна полностью или хотя бы частично поддерживают функциональные возможности организма на прежнем уровне. В ряде случаев восстановление двигательной способности обусловлено длительными физическими тренировками.

При полном разрыве мозга прохождение импульсов возможно по экстрамедуллярным путям, но двигательные функции не всегда восстанавливаются. Кроме того, восстановление после спинных травм проходит достаточно медленно, длительное пребывание в пассивном состоянии как бы выключает некоторые нервные цепочки, хотя они находятся в нормальном рабочем состоянии (по аналогии с атрофией мышц, если ими длительное время не пользуются). Физическими упражнениями на специальных тренажерах удается сохранить или восстановить деятельность парализованных конечностей.

Усиленное медикаментозное лечение применяется в острый период сразу после перенесения пациентом травмы или хирургического вмешательства. В основном это обезболивающие препараты, вещества снимающие воспаление и стимулирующие восстановление нервной деятельности.

Сразу же в послеоперационной палате начинают проводить занятия дыхательной гимнастикой. Комплексы специальной ЛФК, легкий массаж, пассивные и пассивно-активные упражнения для сохранения мышечных рефлексов добавляются сразу после выхода больного из спинального шока в раннем периоде.

Активные реабилитационные действия, локомоторные тренировки в положении лежа и в специальных подвесных системах, вертикализация в подвесных системах и воде назначается лечащим врачом в раннем периоде со 2-4 недели лечения.

Множественные опыты и исследования показали, что воздействие на мышечные ткани пассивными или активными действиями, массажами, функциональной электростимуляцией, волновыми методами, приводит к растормаживанию деятельности «дремавших» мотонейронов, способствует регенерации новых нервных волокон в зоне травмы и прилегающих участках. И напротив, гипокинезия (полное отсутствие физических нагрузок) приводит к мышечной дистрофии и выпадению неврологических рефлексов.

После стабилизации состояния больного и завершения стационарного лечения лечащим врачом назначаются реабилитационные курсы. Количество процедур зависит от степени поражения и уровня повреждения мозга, общего настроения пациента, его физических возможностей, желания бороться с недугом и самодисциплины в выполнении индивидуальных тренировочных занятий.

Главным принципом в использовании физических упражнений является: последовательное перемещение от простых действий к более сложным, плавное увеличение нагрузок, систематическое и непрерывное выполнение индивидуальных упражнений. Обучение функции поддержания равновесия сначала в положении сидя, затем стоя с опорой (параллельные брусья, ходунки, трости, костыли и пр.), передвижения в пространстве, передвижения с препятствиями (по ступенькам).

Неплохие результаты в лечении травматической болезни спинного мозга показывает параллельное применение мануальной терапии. Иглоукалывание, акупунктура, массаж биологически активных точек на стопах ног и ладонях, ушных раковинах, использование аппликаторов и других физиопроцедур улучшают кровообращение и лимфотоки, помогают поднять общий тонус организма пациента, улучшают настроение и добавляют жизненных сил в борьбе с недугом.

Характер лечебной гимнастики больных с ТБСМ определяется степенью повреждения спинного мозга, степенью стабильности повреждения позвоночника, характером развившихся дистрофических и компенсаторных реакций в тканях и органах пациента.

Лечебная гимнастика

При отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника лечебная гимнастика начинается сразу же после поступления больного в стационар, при нестабильном характере повреждения позвоночника - после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (то есть во время занятий больной остается в гал-лоаппарате, в гипсовой повязке, в воротнике, на реклинаторе и т.д.).

Таблица 1

Основные направления использования лечебной физкультуры у больных с травмами спинного мозга

Лечебную физкультуру назначают в форме индивидуальных занятий на специализированных поверхностях (стол Бобата, маты, наклонные щиты, пол) постепенно переходя от пассивного движения к пассивно-активному и собственно активному, в форме игр и занятий с использованием элементов спорта. Каждое занятие проводится под контролем ЧСС и АД в соответствии с правилами проведения занятий с использованием двигательной активности и требований по врачебно-педагогическим наблюдениям.

При полном отсутствии активных движений используются системы Войта, PNF, лечение положением, аппаратная вертикализация, классическая пассивная лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика в сочетании с массажем и физиотерапией.

При появлении возможности к пассивно-активному движению в реабилитационные мероприятия включаются различные аппаратные технологии (механотерапия, компьютерные технологии). При этом используются методы: баллистической тренировки, классической силовой тренировки, силовой тренировки по Де-Лорму, кардиореспираторной тренировки, дыхательная гимнастика (пассивные и активные техники), тренировки на гибкость, координацию, системы PNF, Войта, микрокинезотерапии, Баланс, лечебная гимнастика с элиминированной гравитацией (в воде, суспензионная терапия), мануальные трак-ции и манипуляции, массаж, механотерапия, аппаратная вертикализация, занятия на тренажерах, тренировка с использованием БОС.

При определении интенсивности реабилитационных мероприятий не допускается переутомление больного, продолжительность занятия определяется функциональным состоянием пациента, но не превышает в одном цикле 30 минут.

Реакция пациента на выполненную процедуру лечебной гимнастики должна быть только нормотонической или физиологической гипертонической. Исходное положение в занятии определяется не только степенью двигательного дефицита и объемом активности, но и типом реакции на малонагрузочные функциональные тесты.

Первоочередной задачей физической реабилитации является восстановление статического стереотипа пациента последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального на основе максимальной сенсомо-торной афферентации и использования управляющего влияния на двигательную сферу со структур спинного мозга, продолговатого мозга и вестибулярно-мозжеч-кового комплекса, проявляющегося в сочетанном влиянии на формирование статического и динамического стереотипов простых, глазодвигательных, тоничес-ких (ЛТР, СШТР, АСШТР и др.) рефлексов продолговатого, среднего мозга и других отделов мозга. При этом следует принимать во внимание наличие исходных деформаций, связанных с течением основного заболевания.

Виды постуральной коррекции

Пассивная коррекция (лечение положением) - укладка туловища и конечностей с использованием специальных подушек с наполнителем, выполняющееся вне занятий по активной коррекции и решающее задачу профилактики нарушения тонусно-силовых взаимоотношений;

Активная коррекция по удержанию различных поз в процессе вертикали-зации и уменьшения площади опоры.

Задача сохранения и восстановления устойчивости обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная должная афферентация с суставов и мышц.

Стабильное активное положение при занятиях лечебной гимнастикой достигается с помощью следующих исходных положений :

Лежа на спине;

Лежа на боку (правом и левом);

Лежа на животе;

Колено-плечевое положение;

Колено-локтевое положение;

Колено-кистевое положение;

В «косом сидении» асимметричный сед на пятках;

Стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры);

Стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры).

При этом исходное положение становится непосредственно активированным с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется пассивно или активно в целях стимуляции должной афферентации визуально, вербально или тактильно.

Так как дистальное направление действия мышц - обязательная предпосылка для поступательного движения в моторном онтогенезе, последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать следующим принципам:

От головы и позвоночника к суставам конечностей;

От крупных групп мышц к мелким;

От крупных суставов к мелким;

От изотонической центробежной к изометрической нагрузке, от изометрической - к изотонической центростремительной.

Цели и задачи

В процессе физической реабилитации необходимо последовательно решить две функциональные задачи - мобилизация и стабилизация в каждом из семи регионов верхней и нижней конечностей: лопатка и таз, плечевой и тазо-бедренный суставы, плечо и бедро, коленный и локтевой суставы, предплечье и голень, лучезапястный и голеностопный суставы, кисть и стопа.

В целях восстановления симметричной возможности мышц выполнять различные виды мышечной работы, используются эффекты суммации раздражения, иррадиации возбуждения, последовательной индукции, реципрокной иннервации и растяжения. Последовательно выполняются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах, в зависимости от исходного положения.

В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое, а затем динамическое равновесие. Только после достижения активности в предыдущем исходном положении при условии адекватного кардиореспираторного обеспечения пациент переводится в последующее исходное положение.

В целях стабилизации состояния пациента при выполнении физических нагрузок, увеличения резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем дыхательные упражнения используются последовательно с физическими в медленном темпе, с удлинением выдоха.

При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают: уменьшение кратности, включение элементов гравитационного облегчения (переход от активных движений к активно-пассивным, от активно-пассивных к пассивным) или прекращают выполнение восстановительных мероприятий до нормализации реакции.

Показания к назначению лечебной физкультуры

Стабилизация общего клинического состояния;

Стабилизация АД, ритма и частоты сердечных сокращений в покое;

Ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для осознания и выполнения инструкций по лечебной физкультуре;

Отсутствие признаков острого воспалительного процесса.

Противопоказания к назначению лечебной физкультуры

Общие противопоказания для занятий лечебной гимнастикой;

Тяжелая соматическая патология с ее декомпенсацией;

Сердечная недостаточность (III класс и выше по КЖр);

Острое системное заболевание;

Острый тромбофлебит и тромбоз;

Жировая или тромбэмболия;

Некомпенсированный сахарный диабет;

Когнитивные (познавательные) и психо-эмоциональные расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Факторы риска при использовании лечебной физкультуры

Развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности мозгового или миокардиального кровотока;

Появление или усиление одышки;

Усиление психомоторного возбуждения;

Угнетение активности;

Усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов при выполнении движений.

Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.

Положительное влияние физических упражнений на процесс реабилитации

Включение физических упражнений в комплексное восстановительное лечение больных позволяет :

Улучшить проведение двигательных и чувствительных импульсов;

Снять или ослабить ряд рефлекторно-тормозных механизмов, в том числе вегетативного или функционально психогенного характера;

Укрепить паретичные мышцы и растянуть мышцы, находящиеся в сокращенном состоянии (при контрактурах);

Укрепить мышечный корсет позвоночника;

Восстановить нарушенные акты координации, в частности улучшить процесс ходьбы;

Предупредить развитие контрактур мышц и суставов конечностей;

Восстановить функцию позвоночника как органа опоры и движения;

Развить викарные (компенсаторные) двигательные навыки;

Компенсировать функции вовлеченных в процесс внутренних органов, в первую очередь органов дыхания и кровообращения;

Повысить общий тонус организма.

Факторы, влияющие на подбор физических упражнений

При подборе физических упражнений необходимо учитывать следующие факторы :

Легкость выполнения (выбор исходного положения, элиминирование гравитации);

Локализация (для дистальных или проксимальных отделов конечностей, различных отделов позвоночника);

Простота или сложность движений (элементарные, содружественные, противосодружественные и т. п.);

Степень активности (пассивные, активные, с помощью, на расслабление, с усилием);

Использование дополнительных средств или аппаратов;

Общефизиологическое влияние;

Развитие жизненно необходимых навыков.

Лимитирующие факторы, исключающие физическую нагрузку

Наиболее типичные лимитирующие факторы , исключающие физическую нагрузку:

- пролежни при наличии общей воспалительной реакции, обширных некрозах. Практически полностью исключают ЛФК седалищные бурситы-пролежни, а также обширные пролежни крестца, в меньшей степени - вертельных областей;

- эпицистостомические свищи (при активизации возможно развитие гематурии либо обострение хронического воспаления);

- неустраненная компрессия спинного мозга (двигательная реабилитация в полном объеме не проводится);

- недостаточная консолидация перелома позвоночника (активизация может увеличить деформацию позвоночника, ЛФК назначается в строго ограниченном объеме);

- ортопедическая патология нижних конечностей : посттравматические деформации, остеопороз;

- тревожно-депрессивные расстройства .

Особенности и основные задачи лечебной гимнастики в ранний и промежуточный период ТБСМ

В раннем периоде лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей. Постепенно добавляют движения, в которых участвуют, мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника. Проводится постураль-ная коррекция.

В промежуточный период формируется истинная картина двигательных расстройств. Задачи этого этапа: восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидация часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопи-ческой оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальная реадаптация пострадавшего.

К основным задачам лечебной гимнастики в этот период относятся: улучшение кровообращения в зоне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, увеличение афферентации из зоны повреждения и ниже повреждения, сохранение динамического стереотипа, контролируемого из зон выше повреждения, укрепление мышц спины и живота, плечевого и тазового пояса, формирование мышечного корсета, подготовка к дальнейшему расширению двигательного режима. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник.

Таблица 2

Направленность лечебных мероприятий при повреждении позвоночника и спинного мозга (по В.Л. Найдину, 1972)

Таблица 3

Физические упражнения при вялых и спастических параличах при повреждении спинного мозга (по В.Н. Мошкову, 1972)

Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.

Таблица 4

Дифференцированное использование кинезотерапии при вялых и спастических параличах (по Г.В. Карепову)

Правила проведения упражнений и движений

Четкое представление пациента о цели, характере и технике выполняемого движения;

Восстановление вегетативно-трофического обеспечения мышцы, затем функции двигательных единиц;

Центробежный характер последовательности активизации двигательных единиц;

От растяжения к напряжению, к напряжению с сопротивлением и удержанию сегмента, от удержания сегмента к его перемещению в заданную позицию;

Контроль пульса и артериального давления.

Активная гимнастика при полном поражении спинного мозга назначается для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга выше очага поражения, при частичном поражении - также и для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга ниже очага поражения. Используют изометрические упражнения, активные движения в суставах конечностей. Продолжительность занятия составляет 10-15 минут. Нагрузку строго дозируют, чтобы не допустить переутомления больного.

Известно, что в развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной и от вегетативной к соматической. Поэтому восстановление функции любого органа и ткани должно идти от появления признаков функционирования вегетативной нервной системы.

Признаки восстановления функций вегетативной нервной системы

Появление красного стойкого дермографизма;

Потепление тела и конечностей;

Появление потливости ниже зоны поражения.

Без появления этих признаков усиленно тренировать поперечно-полосатую мускулатуру нецелесообразно. Такие действия приведут к нарастанию дистрофических изменений в тканях ниже зоны поражения. Следствием дистрофических изменений является хрупкость костей, слабость связочного аппарата. Игнорирование этих фактов приводит к патологическим переломам бедренных костей при вертикализации и повреждениям капсульно-связочных структур суставов. Учитывая изложенное выше, реабилитационные мероприятия в целях повышения их эффективности и сокращения энергозатрат больного и врачей желательно проводить в следующей последовательности (по В.А. Качесову) :

1. Восстановление возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная, ротационная, манипуляционная технологии).

2. Моделирование пассивных движений верхних конечностей в следующей обязательной последовательности:

а) от плечевого сустава к локтевому;
б) от локтевого к лучезапястному;
в) от лучезапястного к кисти и пальцам.

3. Моделирование пассивных движений нижних конечностей:

а) от тазобедренных суставов к коленным;
б) от коленных к голеностопным;
в) от голеностопных к суставам стопы и пальцев.

4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной экстензии - разгибания в грудном отделе позвоночника.

5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений, а затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.

Выбор методов лечебной гимнастики на разных этапах реабилитации в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность сегодня не вызывает сомнений. Вопрос заключается в правильном выборе методов в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1 - 1,5 мес. после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1-2 мес. после травмы , а к 3-му месяцу начинать сажать его, если опорно-двигательный аппарат не готов к полноценным гравитационным условиям функционирования.

Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым последствиям. При этом часто возникает вторичное смещение костных структур или деформация позвонков, что ведет к вторичной компрессии спинного мозга, при этом отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается кифосколиоз , посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его клиновидной деформации по типу клина Урбана. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз .

Укоренилась практика обучения больных ползанию без этапной подготовки к этому виду опоры и локомоции. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеро-топической оссификации и перестройке костей коленного сустава, проявляющееся отеком коленного сустава и болезненностью в нем при пальпации и движениях. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз .

И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями, что позволяет снизить нагрузку на кости и капсульно-связочные структуры суставов. Преемственность и этап-ность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК.

Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике и период пребывания в специализированном спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго - от 8 мес. до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10-12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50-60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же). Совершенствование техники оперативных вмешательств, применение новых конструкций, обеспечивающих значительно большую стабильность, применение транспедикулярных фиксаторов, кейджей, аутокости и ряд иных новаций в оперативном лечении позволяют начинать активную лечебную гимнастику и перевод пациентов в вертикальное положение значительно раньше без опасений за возникновение ранее отмечавшихся осложнений . Дыхательные статические упражнения начинают сразу после выхода из наркоза, а динамические - со 2-3 дня после операции.

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга.

В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным и выявленных при этапном обследовании. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является результатом анализа информации полученной при диагностическом обследовании пациента и синтеза полученной информации с возможностями различных методов, имеющихся в арсенале данного врача в данном учреждении. Искусство врача будет заключаться в дифференцированном подборе форм и методов кинезотерапии , их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

По данным Г.В. Карепова, чаще всего наблюдаются следующие сроки изменения двигательной активности больных со спинальной травмой:

Поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы;

Самостоятельный поворот в постели - 1,5-2 мес;

Боковые сгибания туловища - через 2 мес;

Тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес;

Перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес. (в тяжелых случаях - 5 мес);

Постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес;

Посадка с опорой - 5 мес;

Отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес;

Отработка элементов шага -6-8 мес; свободная посадка - 7-8 мес;

Тренировка ходьбы в аппаратах на брусьях - 8- 10 мес;

Постановка за коленоупором -10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес .

Эти сроки приемлемы для больных, реабилитационные мероприятия для которых были организованы сразу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная немедикаментозная терапия).

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала.

Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Таблица 5

Методы ЛФК на последовательных этапах реабилитации в зависимости от локализации травмы спинного мозга

Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения, общая интенсивность реабилитационных мероприятий. Интенсивность реабилитационных мероприятий не должна превышать 60% пульсового резерва.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Романовская Е.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 507-519.